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2020疫情系列|医疗体系的问题岂止“莆田系”······

2020-2-24 16:45

原作者: 萧武 来自: 熏烟字篓
导语:
疫情让中国医疗问题暴露,不少人甩锅给以莆田系为代表的私立医院。然而,医疗体制的根本问题在于“双轨制”——医院仍然以公立为主体,但药品生产和流通环节却高度市场化,这导致了庞大利益集团的形成及寻租问题,莆田系只是其中的一小块蛋糕。改革究竟往哪里改?回归免费的医疗体系看起来阻碍重重。


疫情之下,让中国医疗资源紧缺的问题再次被暴露出来,并且成倍地放大了。而在这次疫情防治和支援湖北的过程中,私立医院的表现再次遭到许多人的诟病,莆田系作为私立医院的代名词,自然千夫所指。

但是,如果把我国医疗体系的问题就归结为私立医院的存在,进而直接把锅扣到莆田系头上,就有点冤枉莆田系了。莆田系没有那么大的能耐,这个锅太重,莆田系是背不起来的。尤其是这次疫情爆发前后和救治过程中,虽然莆田系没有出多少力,但本身也没有犯什么错,这是客观事实。

这次疫情暴露出来我国医疗体制最大的问题是什么呢?至少应该包括三个部分。

第一个是整个卫生医疗体系多年来重治疗轻预防的思路。这已经是多年顽疾了,尤其是在改革开放以来一切以经济建设为中心的思路之下,这个问题更加被放大了。原因不难理解,传染病预防是防御性的系统,不产生效益,而医院治病是产生效益的。所以,医疗可以产业化,而传染病防治是逐步被边缘化的。其实在医院内部也是如此,绝大多数医院的传染病科室都是比较边缘化的,领导不怎么待见,到出事了才会想起来,像华山医院这种传染病科比较强的医院很少。


第二个是在改革思路上,这些年盲目模仿美国模式,其实和现有的医疗卫生体系并不配套。比如现在的疾控中心体系,在功能和定位上都是存在偏差的。疾控中心是一个高度专业化的体系,比较强调研究和咨询、建议,而没有实际的权力,在地方上也是监测和搜集、上报信息为主,而不是传染病预防的责任主体单位。这是一个太过于专业化的功能定位,而卫健委作为责任主体,和疾控中心的衔接上是有漏洞和缝隙的,并不紧密。比如已经有人指出的这次疫情发生之初,疾控中心按照流行病学原则确立的确认“人传人”的条件,就过于学术化、专业化,而耽误了采取防控措施的时间。

第三个是医疗资源的问题。武汉的医疗资源在全国来说,是并不差的,在一些指标上甚至超过上海,排在全国第二,仅次于北京,比如三甲医院的数量,就超过上海。【编者注:此处数据有误,根据《中国卫生健康统计年鉴2019》以及各大城市卫健委数据,截至2018年末,武汉市的三甲医院数量低于北京(55个),广州(38个)、上海(32个)、天津(31个)、重庆(31个),和成都、西安(均为27个)持平】但在疫情爆发之后,仍然出现了严重的医疗资源不足,尤其是在确认人传人之后的医疗挤兑,导致了大量的交叉感染,反而出现了一波传染高峰期。即便如此,正如此次疫情期间被广为批评的年前出台的一个政策,十部委联合发文件要求限制公立医院发展,为私立医院留出空间。


但这里需要先澄清一个概念,所谓社会办医,其实并不完全等于私立医院,更不完全等于莆田系。如果对公立医院不作限制,那么就会大量出现比如北京的好医院到外地去办分院,而这些医院在当地就不是公立医院,在经营和管理上也是完全利润导向的。这种情况实际上是出现过的,而且一度非常严重,大医院不断地办分院,扩张规模,挤压下面的二级医院、基层医院的生存空间,所以才开始限制公立医院的盲目扩张。

那么医疗体制的问题在哪里呢?最根本的问题其实是医院实际上仍然保持着以公立医院为主体的格局,但是药品生产和流通却是完全市场化了的。正是因为药品生产和流通的高度市场化,让整个医疗体系实际上成了一个双轨制的体系,既有计划的部分,又有市场化的部分,而计划的部分就是医院。但需要注意的是,虽然医药生产和流通高度市场化,但出口仍然在医院。用什么药,同样疗效和功能的药,用哪个生产厂家的,这个权力还是在医院的,是垄断性的。

这和前些年电力体系的问题其实是一样的。在1990年代的电力体制改革中,采用的方案就是供电网络和发电分离,发电和煤炭生产分离,从而导致电力体系长期存在所谓计划煤与市场电的矛盾。电价仍然是国家控制着的,不能随便涨跌,但是煤价却是完全市场化的,根据供需关系随时变动。所以一度出现了在煤炭需求猛增的时候,煤价很高,而电价不能浮动,从而导致发电厂和电网亏损运营的情况。极端情况下,发电厂为了减少损失,甚至只能停产。而且,在当时的改革方案中,严禁下游的电网和发电企业收购和控制煤炭生产企业,更加剧了这种矛盾。一直到2008年前后的改革中,才逐步形成了煤电联动的电价浮动政策,这个问题才逐步缓解。

类似的例子还有很多,当时的许多行业改革都出现了这种情况,就是将原来的整个系统分拆为几个大型企业的时候,不是纵向切割分拆,而是横向切割分拆,阻断同一个行业的上下游,再逐步将整个行业的某几个环节完全放开给私人资本。比如航空业,就是将机场和航空公司分拆开来,导致的结果是机场很少出现亏损的情况,而航空公司因为要受到国际油价波动的影响,从而很容易出现亏损的局面。只有电信行业是个例外,是纵向分拆的,但这个分拆造成的结果是大量的基础设施重复建设,一直到另外成立了负责基础设施建设的铁塔公司,才逐步缓解。


正因为药品生产和流通的完全市场化,导致整个医疗体系的双轨制,而这个双轨制的结果自然是,虽然医院本身仍然是受到限制的,但毕竟垄断着整个行业的出口,所以必然会导致一些寻租问题的出现,其中一部分人自然需要将这个权力变现。如果能够直接变现,就直接变现,不能直接变现,就可以间接变现。这就是莆田系这个怪胎虽然长期受到公众批评,但却始终存在的原因。因为莆田系不只是为这些医院的老板赚钱,而是整个这个体系中许多人变现的中介和工具。比如有些莆田系医院的医生,实际上就是公立医院的医生,在公立医院需要排队、预约的,到了莆田系医院就可以直接看了。所以说,板子只打在莆田系身上,不解决任何问题。

既然是双轨制,那么改革的目标就是要朝着并轨的方向走,方向自然是两个,要么是继续市场化,要么是回归医疗体系的公益性,往低成本、全覆盖的免费医疗方向走。但现在的问题就在于,因为多年的市场化改革已经产生了一个庞大的既得利益集团,所以现在要完全回归免费医疗就很困难,阻力很大,这个阻力主要就是既得利益集团,莆田系只是这个既得利益集团的一部分,甚至只是一小部分,并不是全部。只有解决了这个既得利益集团,才能完全回归公益性的医疗体系。


这几年更危险的倾向实际上也不在于莆田系坐大,而是更多的大资本实际上都对医疗体系这个大蛋糕虎视眈眈。这也就是几年前《财新》有一期的封面专题报道的标题“医院熟了”的意思。因为接下来如果还要继续深化医疗体系的市场化改革,那么并不是让莆田系这种小打小闹的私人老板去办几个小医院,而是更多的大资本要接盘现在我们所知道的那些大医院。比如复星集团此次也宣布已经有200多医护人员投入到了疫情防治中去,但相比之下,复星集团现在所属的还都是小医院,如果接下来还要继续市场化,那么可能就是要把华山医院也卖给复星集团,当我们下一次看到张文宏医生的时候,他已经是复星集团的员工了,我们还会像现在一样相信他吗?

而且,整个医药生产和流通的市场化现在正在反噬公立医院,甚至能够影响政策。相比公立医院的医护人员,各地的两会代表委员中已经有了不少药品生产和流通企业的老板。无论在媒体上,还是在政策上,他们的话语权都要比体制内的医护人员大得多,这也是医疗体系市场化、产业化虽然有不少人反对,但在政策层面却一直在逐步推进的根本性原因。而现在的药品生产市场上,外企仍然处于压倒性优势地位,所以才会出现《我不是药神》这种情况。

和医疗体系的体制性问题相比,莆田系只是印度神油,体制问题是神药。
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