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2020疫情系列|陈美霞:市场化让公共卫生体系变好了吗?

2020-2-4 17:25

来自: 联合报A15版民意论坛,2003年7月14日
导语:
瘟疫是社会的一场历劫,是对社会的公共卫生系统的一个考验。2003年,非典疫情侵袭两岸社会时,台湾成功大学公共卫生研究所的陈美霞老师,梳理和反思了台湾的公共卫生系统,痛心指出:因为曾经发挥重大作用的公共卫生体系被私有化医疗体系所替代,于是,人人自危,基层缺失有层次的屏障和处理方法。

眼下我们正接受着一场新的考验,为此重发陈美霞老师梳理文的第三篇,让我们一起来思考,我们应该有什么样的公共卫生系统?

在这个特殊时期,让我们同舟共济,共赴时艰!


SARS让台湾社会经历一场惨烈的防疫战。如今抗煞告一段落,人们也有了全新的、共同的体会:公卫体系需要改革、重建。但这是一个跨部会、涉及面广的巨大社会改造工程,它必须像抗煞,以卫生署为专业领导,以行政院为指挥中心。最重要的是,行政院需要有全新思维与无比魄力。

公卫体系包括两大部门:预防与医疗,应以“预防为主,治疗为辅”。但台湾近年来却以“医疗为主,预防为辅”。为什么如此不合理、不明智的方式会主导台湾公卫政策这么久?罪魁祸首在于“市场个人主义”哲学思维。这种思维在公共卫生领域的表现,包括将健康与疾病问题归咎于个人责任,将健康等同于个人的医疗,及将医疗商品化及市场化。

人民健康的维护不应该归于个人的责任,而应该是社会集体的责任,公共卫生就是基于这个信念,即个人健康问题的“公共性”内涵,以社会集体的力量,与全民共同预防疾病、维护健康。但是,台湾卫生机构的主要工作及目标却是基于健康是“个人的责任”的哲学思维设计。例如癌症蝉联台湾十大死因已二十一年,卫生机构将癌症发生及死亡归因于大家抽烟、嚼槟榔、酗酒、缺乏运动,及不良的饮食习惯等个人行为,于是,所有公共卫生机构为了防癌,将已经微弱的预防部门资源大部分花在设计种种计划及活动,为的是要大家改变个人不健康的行为。

然而,癌症的产生与台湾的政治、经济及社会环境息息相关。即使是“个人不良生活习惯”也深受政治、经济及社会因素影响。若不去碰触、分析、批判导致癌症更根本的政治、经济及社会因素,这样的防癌计划,效果必然有限。

除了上述较宏观的政治经济因素,个人的社会经济环境也影响个人的健康行为。研究显示,台湾抽烟、酗酒、嚼槟榔的人大多是教育程度及社会经济地位较低的人,显然这些人天天所必须面对的十分不利的社会经济环境,逼使或诱使他们抽烟、酗酒或嚼槟榔。这些人必须面对的不利社会经济环境若无法改变,公共卫生人员仅片面的要求他们改变不良生活习惯,效果十分有限。

预防部门资源缺乏与预防性公卫工作的有限效果互相形成恶性循环,其后果是民众各式各样的病痛不断产生,必须自行到医疗部门寻求治疗。因此,对许多人而言,“健康”几乎等同于“医疗”。全台湾投入五千多亿医疗保健经费几乎全用在医疗部门,也使得公共卫生原有的、以“社会集体”的力量预防疾病的理念,转化成个人为自己的病痛寻找医疗的“个人责任”。台湾公卫体系的医疗部门基本上是以商品化、市场化的原则运行的。医疗院所最终目标是赚取利润,加以人们有了病痛又一定得寻求医疗,民众对医疗的需求必然比对其他商品的需求更迫切,如此条件为医疗资本提供一个绝佳的、无穷尽的市场需求。

当“公共性”退位、“个人性”进场,其后果是:公卫体系维护及促进全民健康的使命受重挫。凶猛的SARS侵袭台湾,公卫体系抗煞几乎溃不成军的事实,终于凸显公卫体系的“公共性”:防煞不是个人的责任,是社会集体的责任;成功防煞需要强大的公卫体系,其中预防部门要担负庞大的工作量;而医疗部门治疗SARS病人再也不仅是个人的事,是会严重影响社会大众安全及健康的公共事务;商品化、市场化、庞大无比的医疗部门在抗煞过程中也暴露种种问题,失去全民的信赖。

公卫体系要成功改革,首先需要改造主导公卫体系的“市场个人主义”思维,这是一个严肃的、艰巨的思想改造工程,行政院需要有全新思维。当然,思想改造同时,也必须对公卫体系做结构性改革,尤其公卫体系过度医疗化的现象要扭转过来,这其中必然牵涉种种利益纠结、僵化的人事制度、体系长久累积的惰性、跨部会的冲突及协调等等数不尽的阻力及挑战。因此,它是一个既广且深的社会改造工程,行政院需要有无比的魄力。
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